党员因私出国（境）停止党籍审批表
姓名出生年月入党时间出国（境）国家（地区）身份证号码现工作单位国（境）外联系地址及联系方式出国（境）停止党籍时间停止党籍理由所在单位党支部审查意见基层党委（党工委）审批审查意见县或相当县级以上党委组织部门审批意见备注注1、本表由申请人所在单位党支部填写。2、此表一式四份，党支部、基层党委（党工委）、本人档案各存一份，上级党委组织部门备案一份。性别籍贯转正时间出国（境）时间民族学历职务职称
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支部名称
支部书记签名年月
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党委（党工委）盖章
党委（党工委）书记签名年月
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