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附表：
学校：
高等学校学生及家庭情况调查表
院系
专业：
年级：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
学毕业生基本学校情况
家庭类型
家庭
人口数□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户□其他
家庭通
讯地址
邮政编码
联系电话
姓名
与学生年龄
关系
家庭
主要成员情况
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭均年收入家
（元）。学生本学年已获资助情况
庭
。
有家庭遭受突发意外事件：
。
关
信家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况及原因：
。
息
其他情况：
。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：
学生家长或监护人签名：
年月日
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f精品文档学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村居委会、原就读高中确认签章
经办人签字：联系电话：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇或街道民政部门、村（居）委会、原就读读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
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