入托入学儿童预防接种证查验登记表
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uary22021
f附件4
登记单位：日
编儿童性号姓名别
出生日期
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
年级：班级：
登记人：
登记日期：
年月
家长联系电话
是是卡
否否有全介乙肝疫苗
接程种接苗
证种
123
脊灰疫苗
百白破疫苗
12341234
白破含麻疹疫成分疫苗苗
A群流脑疫苗
AC流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝是否完疫苗成补种
1212
1
212
1
2345678910111213
查验小计漏种小计补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
f附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名
性别
出生日期年月日接种证号：
家长姓名
联系电话
住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选
择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园学校督促该儿童到接
种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
漏种疫苗名称
乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗AC流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗和剂次
补种完成情况
第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂
第4剂
备注：1对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。2对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。3漏种儿童在漏种剂次对应栏打“”，补种后填写接种时间（日月）。4因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
f审核人：章）：
审核日期：
审核单位（盖
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