医师处方权首次与再授权申请表
姓名性别出生年月
职称执业类别
医师执业证书编码执业范围在申请处□打√□□□□□普通西药处方权抗菌素处方权非限制级限制级特殊级麻醉和第一类精神药品处方权普通中成药处方权普通中药饮片处方权申请人签字年月日
申请处方权限类别
申请人签字留样
所在科室意见
年同意授予处方权限类别：□□普通西药处方权抗菌素处方权普通中成药处方权普通中药饮片处方权年非限制级限制级
月
日
特殊级
医务科意见
□□□
麻醉和第一类精神药品处方权
月
日
分管院长意见年
附：1、原医师执业证书复印件2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件3、最高技术职称复印件
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日
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