咀头卫生院患者授权委托书
委托人（患者本人）：有效证件号码：
性别
年龄住址：
受托人：有效证件号码：与患者关系：□配偶其他
性别
年龄
联系电话：住址：
□子女
□父母
□其他近亲属
□同事
□朋友
□
本人于托由
年
月
日因病在咀头卫生院住院。本人在住院期间，
有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：受托人签名：
（手印）（手印）
年年
月月
日日
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