编号：41951【B】12
泸西县人民医院多重耐药菌医院感染监测登记表
科室入院日期标本种类：痰□送检日期床号住院号患者姓名性别入院诊断主管医师：多重耐药菌是：血□尿□分泌物□其他报告日期监测主要项目微生物室是否通知科室医务人员主管医师是否报告科主任、护士长是否启动隔离程序：医嘱开“接触隔离”该多重耐药是否确认为院内感染如为院内感染，是否填报院内感染卡是否有相关的病程及护理记录感染管理科是否到科室督查是否住单间隔离或同种病原菌同室隔离无条件情况下，是否实施床旁隔离，禁止与气管切开、动静脉置管、导尿管等同室病历夹及床旁是否有隔离标识是否对相关陪护人员进行宣教医务人员是否严格执行个人防护是否限制探视、控制人员流动病室空气、环境、周围物品是否每天清洁消毒2次诊疗器械（体温表、听诊器、血压表等）是否每天清洁消毒需公用的设备用后是否做好消毒：如心电监测仪、微量输液泵等是否严格执行手卫生接触病人后是否及时脱下防护用品是否按规定处理医疗废物（双层医疗垃圾袋、用01优氯净消毒、封口）转诊患者或外出检查之前是否通知相关科室（电话或在申请单注明）是否进行3次标本送检（间隔24小时次），阴性后方能解除隔离是否终末消毒病房和病人所用医疗器具是否进行多学科会诊临床药师是否向患者及家属提供两种以上抗生素使用方案，是否有相关记录存在的问题和整改措施年龄
是
否
监测评价：措施不到位□基本到位□到位□需要完善□有待加强□感控护士签字：护士长签字：控感办监测人员签字：感控医师签字：科主任签字：监测日期：年月日
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