医院患者入院护理评估单
科室_______床号______姓名__________性别_____年龄_______民族______病案号___________
入院日期_____年_____月_____日时间：________入院诊断：________________________________
入院方式：□门诊□急诊□转诊
费用支付：□医保□农保□自费□保险□其他
□步行□抱入□轮椅□平车□其他
联系人签名：______________电话：______________
与患儿关系：______________
生命体征：体温：_____脉搏：____次分呼吸：____次分血压：____mmHg体重：_____Kg生命体征
瞳孔：直径______mm光反应：□灵敏□迟钝
意识□清醒□嗜睡□意识模糊□躁动□昏迷
精神循环
□正常□烦躁□兴奋□焦虑□悲伤□孤独□恐惧其他_______________□脉搏齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他
呼吸□正常□呼吸困难□端坐呼吸□气切□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他
管路
□无□有：________________________□正常□潮红□苍白□黄疸□紫绀□皮疹□出血点□其他
皮肤完整性
感知情况
□压疮____度部位：_____________面积__________公分肛周皮肤：□正常异常：_________________________□破损外伤部位：_____________面积__________公分视力：□正常□偏盲□失明（左右）□视物模糊（左右）□突眼听力：□正常□听力下降（左右）□失聪（左右）语言：□正常□欠流利□失语
喂养方式：□母乳□人工□混合□自食
饮食
食欲：□亢进□正常□下降食物禁忌：□无□有种类：__________________________咀嚼困难：□有□无吞咽困难：□有□无饮水打呛：□有□无
小便：□正常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置导尿管□其他
排泄
活动休息
大便：□正常□失禁□便秘□腹泻_____次天□肠造口其他：□呕吐□引流□其他___________________活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他______________自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖睡眠：□正常□入睡困难□睡眠间断□多梦□依赖药物
过敏史食物：□无□有_____________药物：□无□有_____________其他过敏：_________
既往史家族史
□无□住院□手术所患疾病名称____________________________□无□高血压□心脏病□糖尿病□精神病□肿瘤□其他_________________
评估护士签字：______________
评估时间：____年____月____日
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