工伤死亡赔偿协议书
甲方：
（用工企业名称）
法定代表人：
委托代理人：
乙方：
，系受害人
之
（写明与受害人的关系）。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理
死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工
，因工作原因于年月
日在
厂区内（或其他起点）受伤，经抢
救无效死亡。
于年月日生，供养亲
属情况：
父亲：姓名
年龄
出生日期
职业
家庭住址
母亲：姓名
年龄
出生日期
职业
家庭住址
妻子：姓名
年龄
出生日期
职业
家庭住址
子女：姓名
年龄
出生日期
职业
家庭住址
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f子女：姓名
年龄
出生日期
职业
家庭住址
为妥善处理
死亡的善后事宜，依据《中华
人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现
甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下
协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金
元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金
元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金
元；
四、其他费用。
在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙
元。
上述一、二、三、四项合计人民币
元；
四、付款方式和付款时间；
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如
由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反
悔。
七、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任
何其他经济要求；
八、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔
偿所享有仲裁、诉讼的权利。
九、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完
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f全自愿的情况下签定本协议。十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签
章之日起生效。甲方：（盖印）委托代理人：乙方：见证人：见证人：年月日
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