家庭病床护理记录
1护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单2首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护理评估表
姓名
性别年龄
岁病历号
电话
民族
婚否
职业
诊断
一、护理评估
T：365℃P：80次分R：20次分BP：170100
mmHg
意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他
表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他
面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他
营养：身高170
cm体重80
kg
理想体重65kg
过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻
kg）
体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）
体型：□一般□消瘦■肥胖□其他
皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损
□褥疮（部位
大小
）□其他
皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位
程度）
□其他
口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他
假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他
食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他
饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管
□静脉营养□其他
排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难
□滴尿□少尿□多尿□尿管尿量
毫升
尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他
排便：■正常□便秘□腹泻（次日）□失禁□大便变细
大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他
活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起
□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）
自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖
睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂
（药名
剂量
）
昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■68小时□大于12小时
感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他
■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他
疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时
f间隔时间数天
疼痛程度轻度疼痛
）
饮食习惯：禁忌
水果
偏好腌制食物、动物内脏
吸烟：□不吸■吸（每日2支已吸20年）□已戒（
年）
饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两
酒）□已戒（
年）
吸毒：■无□有（名称
量
已吸时间年）□已戒（
年）
过敏史：■□无□有（过敏原：食物
种类
药物
其他）□r