母婴保健技术服务执业许可证申请书
申请单位申请日期
中华人民共和国卫生部制
f表一
母婴保健技术服务职业许可申请表
被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申婚前医学检查请技结扎手术、终止妊娠手术术服产前诊断务遗传病诊断项目其他
提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（3）（4）（5）
申请单位：
（章）
年
月
日
f表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位
（章）
法定代表人
（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期批准文号
年
月日
字（）第号
中华人民共和国卫生部制
f表21
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂
行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表22隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表22所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表22服务对象填写要求同4。6、附表22法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗
保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表23在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、附表23医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所
列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表24在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表24人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。11、附表25设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
f表22医疗保健机构简况机构名称
机构评审批准登记：级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
（
）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境r