河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表
姓
名
工作单位
现任专业
技术职务
申报专业
技术职务
申报专业
评审类型
填表时间：
年月日
河南省人力资源和社会保障厅制
f填表说明
1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。110页由参评人填写，1115页由单位及人事等部门填写。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格”。5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由
审批单位留存。
f基本情况
姓
现名
名曾用名
参加工作时间
性别出生日期
教龄
身份（公办教师或计划内民师）
最高
毕（肄、结）业时间及院校名称
毕（肄、结）业证号
学
历
民族年月日
身体状况所学专业学制
相片
学历（学位）
现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号
现任专业技术职务及聘任时间
何时加入中国共产党（共青团）、任何职务
何时何地参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职
兼任行政职务及任职时间
本人档案存放单位
单位联系电话
1
f工作经历
起止时间
年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月
单位
从事何专业技术工作
职务
2
f学习培训经历
（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）
起止时间专业或主要内容学习地点
证书编号及证明人
任现职以来奖惩情况
f3
任现职以来完成教学工作情况
起止时间
讲授课程名称及其它教学任务
学生人数
周学时数
总学时数
备注
f4
任现职以来观摩课、公开课教学情况
f时间
内容
听课人员评议意见
备注
教材教法研究情况
自制教具情况其他教改情况
任现职以来参加教改情况
5
担任班主任工作情况
f德
育
工
作
情
况
班级管理情况
课外活动情况
后进生转化情况
6
f任现职以来论文、著作及教学科研情况
何时何刊物发表（或学术会议独著或合著
题目
交流）
名次、字数
备注
任现职以来培养指导青年教师情况
（客观反映指导青年教师的时间、方法r