高等学校学生及家庭情况调查表r
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学校：院（系）：专业：年级：r
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学生本人基本情况r
姓名r
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性别r
男女r
出生年月r
1990r
民族r
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身份证号码r
4522241990r
政治面貌r
团员r
入学前r
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户口r
□城镇□农村r
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家庭人口数r
4r
毕业r
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学校r
象州县二中r
个人r
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特长r
画画r
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孤残r
□是□否r
单亲r
□是□否r
烈士子女r
□是□否r
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家庭通讯信息r
详细通讯地址r
广西象州县马坪乡某某村委某某村r
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邮政编码r
545800r
联系电话r
（填你家号码）（区号）－r
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家庭成员情况r
姓名r
年龄r
与学生r
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关系r
工作（学习）单位r
职业r
年收入（元）r
健康状况r
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覃某某r
50r
父子r
务农r
农民r
300r
多病r
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罗某r
45r
母子r
务农r
农民r
300r
多兵r
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覃花花r
20r
姐弟r
象州县二中r
学生r
0r
健康r
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影响家庭经济r
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状况有关信息r
家庭人均年收入600（元）。学生本学年已获资助情况r
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。r
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家庭遭受自然灾害情况：2008年大水灾。家庭遭受突发意外事件：父亲提高摔倒住院花元。r
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家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父母年老体弱多病。r
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家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：贷款2万。r
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其他情况：。r
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签章r
学生本人r
你本人r
学生家长或监护人r
你爸r
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覃某某r
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门r
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经办人签字：r
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单位名称：r
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（加盖公章）r
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年月日r
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民政部门信息r
详细通讯地址r
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邮政编码r
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联系电话r
（区号）－r
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注：本表仅供参考。r
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有些地方没填的可以不填后面的是民政填的！你还要有一张到你所在的村委写一张贫困证明。填好上面这张后拿到飨一级的民政局盖个章，有条件的可以到县里民政再盖一个。r
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要注意的是这张表是一式两份，要填好两张！两张都要有盖章！否则无效！r
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搞好后交给学校的一共是3张！就是一张证明，两张上面的。r
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我也正在填。祝你好运！盖章时不要碰上钉子！r
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山东省高等学校学生及家庭情况调查表r
学校：_____________院（系）：___________专业：__________年级：_________r
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学生本人基本情况姓名王小丫性别女出生年月198907民族汉r
身份证r
号码372345政治r
面貌团圆入学前r
户口□城镇r
□农村r
家庭人口数5毕业学校海阳四中个人特长无r
孤残□□否单亲□是□否烈士子女□是□否r
家庭通讯地址详细通讯地址山东省海阳市xx镇xx村r
邮政编码265126联系电话0535（区号）3755180r
家r
庭r
成r
员r
情r
况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况r
xx200常年有病r
xx常年有病r
xx健r