市政基础设施工程
混凝土砂浆试块留置情况及强度检查汇总表
共工程名称承包单位工程部位序号浇注数量（m3）混凝土砂浆设计用总量（m3）制件时间留置数量（组）养护方式龄期（天）单位工程名称分包单位设计强度等级配合比设计报告编号试验结果（Mpa）试验类型□抗压□抗折□抗渗试验类别报告编号见证送检监督抽检文件所在卷、页号市政质检02页第页
浇注里程、桩号
备注
项目技术负责人：
质检员：
监理工程师：
年
月
日
fr