居民健康档案填写规
f范制作人：姜骞
f编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
编号国家统一的行政区划编码（6位）乡镇或街道（3位）村
或居委会（3位）居民健康档案流水号（5位）
必填
封面不能涂改，如果有涂改，需居立民即更健换康档案
姓名：
必填
现住址：
必填
户籍地址：联系电话：必填
必填
“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部
注意：不能写村医电话
乡镇（街道）名称：
水浸坪乡
村（居）委会名称：
必填
建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生：必填建档日期：必填年月日
建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期
f附件3姓名：必填
个人基本信息表
编号□□□□□□□□
性别身份证号本人电话常住类型血型文化程度
职业
婚姻状况医疗费用支付方式药物过敏史暴露史
疾病既往史手术
外伤输血家族史
1男2女9未说明的性别0未知的性别
□出生日期□□□□□□□□
必填
工作单位
未成年填未成年或无工作，不要写学生农民写务农
本人无电话
可以填亲友
可以不填
联系人姓名
联系人电话的
必填
1户籍2非户籍必填□
民族
01汉族99少数民族
□
（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）
1A型2B型3O型4AB型5不详RH：1阴性2阳性3不详
□□
（注意：血型必填，不知道可以填不详）
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详
必填
□
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3
商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及
有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业
□
（学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
必填
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□□□
（必填）
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他必填
□□□□
1无2化学品3毒物4射线必填
□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中
（6恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）
8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间年月
□确诊时间年月□确诊时间r