放射工作人员证申请表
Preparedo
21November2021
f放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安
装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申
请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基
本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交
资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载
后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。“职业照射种类代
码”按下表填写。单位名称单位地址
固定电话联系方式移动电话
邮编
法定代表人负责人业主
联系人
放射工作项目
f职工人数申请项目：
放射工作人员数
医疗机构许可证号
放射工作人员证
附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1职业健康检查机构出具的申请人两年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健
康要求的证明材料（复印件），新上岗人员须出具6个月内符合放射工作人员职业
健康要求的证明材料□页
□2申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培
训考核合格的证明材料（复印件）□页
□3申请人2寸近期免冠照片1张（背面注明工作单位和姓名）□张
□4授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）□页
□5其他材料□页
附申报材料共件页
承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人负责人业主（签名）：年月日
f性出生姓名别日期
申请人员基本情况一览表
居民身份证号码
从事放射
职业照射申请
工作时间工作岗位种类代码类型变更项目备注
f授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。委托单位（签章r