中医药健康管理服务记录表1
档案编号：□□□□□□□□
中医体质辨识测评表
姓名：
性别：
年龄：
岁
人群分类：高血压（）糖尿病（）
其他：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有根本不从
来没有
很少有一点偶
尔
有时有些少数
时间
经常相当多数
时间
总是非常每
天
1您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
2您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下
1
2
3
4
5
或做一点家务劳动就感到累）
3您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
4您说话声音低弱无力吗（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
5您感到闷闷不乐、情绪低沉吗（指心情不愉快，
1
2
3
4
5
情绪低落）
6您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情
1
2
3
4
5
紧张）
7您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
8您容易感到害怕或受到惊吓吗
1
2
9您感到身体超重不轻松吗感觉身体沉重BMI指数体重（kg）身高2（m）
10您眼睛干涩吗
1BMI＜24
1
224≤BMI＜
25
2
11您手脚发凉吗（不包含因周围温度低或穿的少导
1
致的手脚发冷）
12您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、
1
背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
13您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害
1
怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
14您容易患感冒吗（指每年感冒的次数）
1一年＜2次
15您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗
1
2
2
22一年感冒24次2
3325≤BMI＜263
3
3
33一年感冒56次3
4426≤BMI＜28）4
4
4
44一年8次以上4
5
5BMI≥28
5
5
5
55几乎每月都感冒5
16您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
17您容易过敏对药物、食物、气味、花粉或在季节交
1
替、气候变化时吗
从来没有
18您的皮肤容易起荨麻疹吗包括风团、风疹块、风疙瘩
1
2
2一年1、2
次
2
3
3一年3、4
次
3
4
4一年5、6
次
4
5
5每次遇到上述原因都过
敏
5
f19您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出
血吗（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块
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2
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5
的情况）
20您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗（指被指甲或钝物
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划过后皮肤的反应）
21您皮肤或口唇干吗
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22您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
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2
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23您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗（指脸上
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或鼻子）
24您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块斑点吗
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25您有皮肤湿疹、疮疖吗？
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26您感到口干咽燥、总想喝水吗r