医疗器械经营许可证
申报资料
徐州XXXX眼镜有限公司
2017年05月
f目录
1、医疗器械经营企业许可申请表2、营业执照和组织机构代码证复印件3、法定代表人、企业负责人身份证明、学历或者职称证明复印件4、质量管理人员、体外诊断试剂验收和售后服务人员、植入和介入类医疗器械经营人员身份证明、学历或者职称证明复印件5、拟经营角膜接触镜（不含角膜塑形接触镜）的医疗器械零售企业，提供专业技术人员的身份证明、学历或者职称证书复印件和相关职业资格证明复印件6、组织机构与部门设置说明（含公司人员名单）7、经营范围、经营方式说明8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件9、经营设施、设备目录10、经营质量管理制度、工作程序（各环节相关记录表格）等文件目录按照《医疗器械经营质量管理规范》第八条要求建立11、经办人授权证明
f医疗器械经营许可申请书
企业名称：徐州XXXX有限公司申请人：朱XX联系电话：13XXXX8373填报日期：年月日
f填报说明
1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用A4纸。3、提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样，并经法定代表人或委托代理人签字认可，注明日期。
f企业名称组织机构代码住所经营场所经营方式经营模式
库房地址
医疗器械经营许可申请表
营业执照注册号
成立日期
与营业执照住所填写一致
□批发□√零售□批零兼营
营业期限
注册资本（万元）
邮编
□√销售医疗器械
□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
联系人联系电话
经营范围零售：6822角膜接触镜（软性）及护理用液
人员情况法定代表人企业负责人质量负责人
联系人
姓名姓名
身份证号
职务
学历
职称
身份证号
联系电话传真电子邮件
企业人员情况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
经营场所和库房情况
经营面积（
售后服务人员（人）
专业技术人员（人）
库房面积（
经营场所及库房条件简述
经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）
库房条件（包括环境控制、设施设备等）
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人或委托代理人（签字）
（企业盖章）年月日
填表说明：1本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、
法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照r