：可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。
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咨询效果咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月
日自时
咨询感悟咨询感悟：
分始，
时分结束。
咨询员：
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姓名民族
家庭住址寄住住址
主要表现：
高危学生情况记录
班级
性别
籍贯
学习情况
出生年月健康状况
初步分析：转介情况：精品文档
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年月
家长姓名学生姓名
备注家长自述：
与家长沟通记录
日自
时分始，
性别
学历
班级
性别
时分结束。
职业年龄
初步分析初步分析：沟通过程沟通过程：
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沟通效果沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月
日自时
沟通感悟沟通感悟：
分始，
时分结束。
咨询员：
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年月
教师姓名备注
沟通事由：
与教师沟通记录
日自时
分始，
时
性别学历职业
分结束。
初步分析初步分析：沟通过程沟通过程：
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沟通效果沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月
日自时分始，
沟通感悟沟通感悟：
时分结束。
咨询员：
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建议事由：
给学校领导的建议
年月日
建议内容：
建议效果建议效果：
咨询员：
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预警时间预警对象预警内容：
心理预警记录
预警方式
预警缘由：
预警效果：咨询员精品文档
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年月
教师姓名备注
教师自述：
教师心理援助记录
日自
时分始，
时
分结束。
性别学历职业
初步分析初步分析：援助过程援助过程：
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援助效果援助效果：
预约下次沟通时间：
年
月日自
时
分始，
时
分结束。
援助感悟援助感悟：
咨询员：
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