（2003年9月4日）川卫办发〔2003〕155号文发布一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。（六）因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。（）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。（四）在40℃－42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间。如“入院于九时三十分”。
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f（五）病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测者，则在呼吸线10－15次处用蓝黑墨水、r