模板制作检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
编号__________
分部（子分部）工程名称
施工单位
濮阳市中信建设工程有限公司
桥台
验收部位项目经理
3号桥台
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
Cjj22008城市桥梁工程与质量验收规范
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
主控1项目2
模板、支架和拱架制作要求立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合规范521、522、523的规定符合规范524的规定
监理建设单位验收记录
1
模板的长度和宽度
0106
0
09
0
2钢
肋高
±5
3
5
3模板
板面端偏斜
05
0301
一
制
般项目4
作允许偏
连接配件（螺栓、卡子等）的
孔眼位置
差
孔中心与板面的间距
板端孔中心与板端的间距
沿板长宽方向的孔
±03
005
±06
010305
020101
00401
010203
／5mm
板面局部不平
10
0201
0
02
6
板面和板侧扰度
±1005
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
f模板制作检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
编号__________
分部（子分部）工程名称
施工单位
濮阳市中信建设工程有限公司
桥台
验收部位项目经理
3号桥台
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
Cjj22008城市桥梁工程与质量验收规范
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
主控1项目2
模板、支架和拱架制作要求立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合规范521、522、523的规定符合规范524的规定
监理建设单位验收记录
1
模板的长度和宽度
010502
1
0
2钢
肋高
±5
2
3
3模板
板面端偏斜
05
0203
一
制
般项目4
作允许偏
连接配件（螺栓、卡子等）的
孔眼位置
差
孔中心与板面的间距
板端孔中心与板端的间距
沿板长宽方向的孔
±03
005
±06
020305
020101
030401
010203
／5mm
板面局部不平
10
02010608
6
板面和板侧扰度
±1007
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
f模板制作检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
编号__________
分部（子分部）r