安全文明施工措施费支付申请表
工程名称：梅城镇西村博雅苑
编号
致：安化县建设工程质量安全监督管理站
现单位已完成了梅城镇西村博雅苑1楼工程已按规范要求完成
了工程的安全文明施工工作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、
四方监管协议书规定，建设单位应在2012年月日前支付该项
工程款共（大写）
元整（小写：
00元）。现
报上梅城镇西村博雅苑1楼工程安全防护、文明施工措施费支付
申请表，请予以审查并签署意见。
附件：1、梅城镇西村博雅苑1楼工程安全防护、文明施工措
施项目清单。
建设单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全监督管理站：＿＿＿＿＿＿
承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
建设银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：2012年月日
本表一式四份，建设单位、安化县建设工程质量安全监督管理站、承包单位、安全文明费用专用账户银行各存一份。
f梅城镇西村博雅苑1楼工程
安全防护、文明施工措施项目清单
一、文明施工与环境保护措施项目
安
全1、施工现场出入口处安放两套（八张）；
警2、3、4栋入口处各安放两套；
示3、每层楼面放置一套；
10元张
标4、配电房及四个控制箱（3栋、4栋、商
志业街、塔吊）放置高压危险和当心触电。
牌
文
明
现
施
场围
1、砌筑195米围墙，高29米，相隔4米设置3米高柱一个，刷墙漆装饰。
600元米
工挡
与
环
境保
五牌一图
1、大门入口处粘贴工程概况、管理人员名单、安全生产、文明施工、消防保卫五板以及施工现场总平面图。
200元张
护
企
业标
两个门楼柱（1米1米）高6米共计两个楼牌（06米12米）长12米一个。
60000元座
志
f1、4基础内做排水沟一条，集水坑一个。
4000元项
1项
场
容
场
1、砌筑毛石护坡（下底宽2米，上底宽1米，高为2米）。
500元米
文貌
明
1、施工管理办公室前用混凝土将地面硬化。
120元
施
工
1、钢筋、模板、木方、砂、石、架管、扣件等按不同规格摆放。
10元张
与材1、水泥装入水泥罐（两座）中。
环料堆
30000元座
境放
1、其他易飞扬细颗粒建筑材料采用篷布覆盖。
700元张
保
1、油漆等易燃、易爆和有毒物品在仓库中单独砌筑一间房放置。
3000元项
护
1、施工现场出入口处安放四个灭火现器；
场
2、3栋、4栋入口处各安放两个灭火器；
110元个
防3每层楼面放置两个灭火器；
4、配电房及四个控制箱（3栋、4
火栋、商业街、塔吊）放置四个灭火
器。
4000元
f1、砌筑施工垃圾堆放处；
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