（附表三）
杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地
申
报
表
工程名称：申报单位：申报日期：
二一二年八月
杭州市建设委员会制
f填
1、本表由承建单位填写。
表
说
明
2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。
f申报单位情况
表一
企业名称专业类别承建单位法人代表地址房屋建筑工程资质等级项目经理特级电（公章）话
资质等级一级建造师邮编
企业名称专业类别法人代表地址资质等级项目经理
（公章）电话
资质等级邮（公章）编
企业名称专业类别法人代表参地址资质等级项目经理
电
话
资质等级邮（公章）编
建
企业名称专业类别法人代表地址资质等级项目经理
电
话
单
资质等级邮（公章）编
位
企业名称专业类别法人代表地址资质等级项目经理
电
话
资质等级邮编
单位名称监理资质等级地业主址甲级电话
（公章）
项目总监邮电邮编话编
单位名称地址
f工
工程名称工程地点建筑面积开工时间
程
概
况
表二
结构层次竣工时间申报理由
（公章）
年
月
日
f监理单位评价
表三
工程名称承建单位监理单位
地基基础阶段检查情况
主体阶段检查情况
装饰阶段检查情况
是否存在违反申报条件的情况
评价意见（公章）年月日
f监督机构评价
表四
工程名称承建单位监理单位
地基基础阶段检查情况
主体阶段检查情况
装饰阶段检查情况
是否存在违反申报条件的情况
评价意见（公章）建设行政主管部门意见《各区、县（市）所属工程》年月日
（公章）
年
月
日
f表五
考评工作组检查考评情况
负责人：年月日
评审专家组综合评价意见
负责人：年月日
评审委员会意见负责人：年月日
市建委审查意见（公章）年月日
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