高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
姓名
性别
出生年月
民族
学身份证生本号码人基本家庭人情况口数
政治面貌毕业学校
入学前户口个人特长
□城镇□农村
孤残□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭详细通讯地址
通讯信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
f家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响
。家庭
经济家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
有关
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
信息
其他情况：
。
签学生章本人
学生家长或监
护人
民政详细通讯地址
部门信息
邮政编码
学生家庭经办人签字：
所在地乡单位名称：
镇或街道
（加盖公章）
民政部门
年月日
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
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