申请编号：申请日期：
受理编号：受理日期：
河南省安全培训机构资质审批表
申请单位（盖章）：法人代表或负责人：申申请请领资日域：质：期：年月日
呈报
河南省安全生产监督管理局制
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f申请单位详细地址申请类别联系电话管理人员
□1生产经营单位主要负责人□2生产经营单位安全生产管理人员□1电工作业（发电、送电、变电、配电工，电气设备的安装、运行、检修（维修）试验工，、矿山井下电钳工）□2金属焊接、；□切割作业（焊接工，切割工）；□3起重机械（含电梯）作业（起重机械（含电梯）司机，司索工，信号指挥工，安装与维修工）；□4企业内机动车辆驾驶；□5登高架设作业（2米以上登高□□架设、拆除、维修工，高层建（构）筑物表面清洗工）；□6锅炉作业（含水质□化验）（承压锅炉操作工，锅炉水质化验工）；□7压力容器作业（压力容器罐□装工、检验工、运输押运工，大型空气压缩机操作工）；□8制冷作业（制冷设□□评估认定□复审考核□变更联系人
邮政编码
培训类别
特种作业人员
备安装工、操作工、维修工）；□9爆破作业（地面工程爆破、井下爆破工）；□□10矿山通风作业（主扇风机操作工，瓦斯抽放工，通风安全监测工，测风测10尘工）；□11矿山排水作业（矿井主排水泵工，尾矿坝作业工）；□12矿山11□12安全检查作业（安全检查工，瓦斯检验工，电器设备防爆检查工）；□13矿山□13提升运输作业（主提升机操作工，（上、下山）绞车操作工，固定胶带输送机操作工，信号工，拥罐（把钩）工）；□14采（掘）剥作业（采煤机司机，掘进□14机司机，耙岩机司机，凿岩机司机）；□15矿山救护作业；□16危险物品作业□15□16（加油加汽工、危险化学品、民用爆炸品、放射性物品的操作工、运输押运工、储存保管员）；□17经国家局批准的其他作业□
其他从业人员教师队伍
□其他从业人员专职教师本科以上人人兼职教师高级职称人期人人主要生源教师岗位证书中级职称
个人
培训规模
教学生活设施
场地性质自租有用实验、实际操场地面积（）工位数（个）
教室面积（）
住宿床位（个）
食堂容纳量（人）
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f管理人员名册姓名行政职务学历职称专（兼）职备注
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f理论教学教师名册教龄（专姓名学历职称业年限）承担课程专兼职岗位证书号码备注
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f实际操作训练教师名册教龄（专姓名学历职称业年限）承担课程r