双流县第一人民医院体格检查表
姓名
文化程度
籍贯
省
现详细通讯处
既往病史
性别
出生
年月日
婚否
民族
职业
市毕业学校县或工作单位
邮政编码
（以上由受检者本人如实填写）
裸眼右：
视力左：
眼其他
五
眼病
右：耳听力
左：官
鼻嗅觉
矫正视力
色觉检查
米米
右：矫正度数：左：矫正度数：
彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳疾
鼻及鼻窦疾病
颜面部科
口腔唇腭
龋齿
咽喉
口缺齿
吃
医院骑缝章医师意见：
其他
身长
外
淋巴
四肢
科
关节
厘米体重甲状腺
千克皮肤脊柱
平跖足
医生签名：医院意见：
其他
医生签名：
f血压
营养及发育状况
神经及精神内
呼吸系统
千帕（KPa）心率（mmHg）
心脏及血管
科
肝
腹部器官
脾
肾
次分医师意见：
其
他
化验检查血
（要附化验单据）胸部透视
肝功
医生签名：尿医师签名：
其他检查体检结论医院意见备注
主检医师签名（盖章）体检医院（盖章）
年月日年月日
说明：“既往病史”一栏，受检者必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，后果自负。
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