三甲医院评审标准住院病历质量评价用表
科别病案号病人姓名诊断住院医师扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺出院或死亡记录或未在患者出院或死亡后24小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因和时间缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录不规范缺项或写错或不规范主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征疾病发展情况或入院前诊治经过未描述缺一般情况描述缺或描述不准确缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的缺手术史、传染病史、输血史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范扣分05项单项否决2项52项单项否决205项1111项115项0521项1项10505项
1
得分
上级医师：主治、副高、正高项目分值与检查要求病案首页5各项目填写完整、正确、规范1．于患者出院死亡24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟2．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成一般项目填写齐全、准确1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2．主要症状体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替1．起病时间与诱因2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果5．一般情况饮食、睡眠、二便等6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史3．药物过敏史1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史2．婚育史：婚姻、月经、生育
扣分
理由
出院（死亡）记录10
一般项目1
主诉2
现病史8
既往史3
个人史1
f项目分值与检查要求史1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况1．项目齐全，填写完整、正确体格检查52．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分3．专科检查情r