湘质监统编施200231
见证取样送检委托书
工程名称：滨江渔人码头停车场2015年3月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）：SBS弹性体改性沥青防水卷材试验项目：常规规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书强度等级生产日期生产厂名供应商名样品编号代表（层次、轴线）样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名
施工单位：湖南西湖建筑集团有限公司电话：检测单位：电话：
SBSIPE33mm
SBSIPE44mm
6000m2有
6000m2有
湖南神宇新材料有限公司
湖南神宇新材料有限公司
基础及主体
基础及主体
1组
1组
取样说明：
监理（建设）项目部（章）2015年3月日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并存档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4、《见证取决、封样、送检方法要求》见后面附录
f湘质监统编施200231
见证取样送检委托书
工程名称：大融金都2014年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）：自粘聚合物改性沥青防水卷材试验项目：常规规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书强度等级生产日期生产厂名供应商名样品编号代表（层次、轴线）样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名
施工单位：湖南长沙丁字建筑（集团）有限公司电话：检测单位：电话：
PYID30mm
1200m2有
潍坊市聚源防水材料有限公司
屋面
1组
取样说明：
监理（建设）项目部（章）2014年
加盖见证人单位章；4、《见证取决、封样、送检方法要求》见后面附录
月日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并存档；3、见证人签名应
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