编号：
工伤认定申请表
申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：
交表日期：
年
月
日
f职工姓名身份证号码家庭地址工作单位单位地址职业、工种或工作岗位事故时间、地点及主要原
因受伤害部位接触职业病危害岗位
受伤害经过简述（可附
页）
性别
年龄
职工联系电话
邮政编码
单位联系电话
邮政编码
参加工作时间
诊断时间
职业病名称接触职业病危害时间
f申请事项：
用人单位意见：经办人签字：
社会保险行政部门审查资料和受理意见
伤者（或家属）签字：年月日
（公章）
年月日
注：
证人姓名：（一）（二）（三）
电话：电话：电话：
受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达：
地址：
邮编：
联系电话：
签字：
用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达：
地址：
邮编：
联系电话：
签字：
年月日年月日
f填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属r