工程报验申请表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致
（项目监理机构）：
根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合
格，报请检查。
项目1：
项目2：
项目3：
…
附件：自检资料。
监理工程师意见：
质量检查员（签字）日期
专业监理工程师日期
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
f盘箱柜安装记录
建设单位施工单位序号
12345678910
型号编号
工程名称
施工图号
安装位置
分项名称
施工日期
绝缘情况
1、柜内接线符合有关规程，设备、元件检查良好。
实
2、柜内设备排列整齐、美观，线色标记清晰、完整，接线排列整齐。
3、柜面油漆完整，无变形现象。
测
4、柜内进出线排列整齐，弯曲半径符合规程。
5、控制柜安装的倾斜度、水平度、垂直度在规定的误差范围内。
情
况说明：
技术负责人：
监理单位：
年月日
年月日
f同轴电缆安装记录
建设单位
工程名称
分项名称
施工单位
施工图号
施工日期
序号
型号编号
安装位置
起点终点
1
2
34
56
7
8
9
10
实测情
1、电缆间和电缆对地的绝缘电阻值符合有关规范及要求。2、电缆的材质良好，无扭绞、死弯、绝缘层损坏和护套断裂的现象。3、同轴电缆敷设平直、整齐、固定可靠，过梁、墙、楼板等有保护管
并留有余量。4、多根同轴电缆敷设时，排列整齐，间距一致，分支和转弯处整齐。5、同轴电缆连接牢固，不伤线芯，包扎严密，绝缘良好。6、同轴电缆进出盘箱时，弯曲半径符合要求及规程。
况说明：
技术负责人：
监理单位：
年月日
年月日
f建设单位施工单位
序号12345678910
信息、数据线缆安装记录
工程名称
施工图号型号编号
分项名称
施工日期
安装位置
起点终点
实
1、数据、信息线间和数据、信息线对地的绝缘电阻值符合有关规范及要求。
2、线缆的材质良好，无扭绞、死弯、绝缘层损坏和护套断裂的现象。
测
3、数据、信息线敷设平直、整齐、固定可靠，过梁、墙、楼板等有保护管并留
有余量。
情
4、多根数据、信息线敷设时，排列整齐，间距一致，分支和转弯处整齐。
5、数据、信息线连接牢固，不伤线芯，包扎严密，绝缘良好。
况
6、数据、信息线进出盘箱时，弯曲半径符合要求及规程。
说明：
技术负责人：
监理单位：年月日
年月日
f接地、绝缘测试记录
工程名称：施工单位
计量单位测试点位置及编号
测值
测试日期：分部分项工程名称
仪表型号
标准值
测试结论
施工负责人
测试人
监理单位（签章）
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