附件1
H7N9禽流感流行病学调查问卷和填表说明
附表1H7N9禽流感个案调查表
问卷编码□□□□□□□□□□□□□一、病例的发现报告情况
1病例的首次发现单位具体到科室：______________
11联系方式1电话__________2传真___________3Email___________
12发现时间□□□□年□□月□□日□□时2首次报告单位21接到报告单位22报告方式□电话□传真□Email23报告时间□□□□年□□月□□日□□时24报告疾病名称
□其它
二、病例一般情况
1病例姓名：
家长姓名若≤14周岁，请填写
2性别：
□男
□女
3国籍：
4民族：□汉族□其它________
5出生日期：□□□□年□□月□□日如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月
6现住址：省市县区
乡街道村栋组单元号
7学习或工作单位：
8联系电话1手机
2家庭电话
3其它联系人电话
9职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师
□保育保姆
□餐饮业□商业服务□工人□民工
□农民
□牧民
□渔船民□干部职员□离退人员□家务
□待业
□医疗机构工作人员
□其他
三、病例的发病与就诊经过
1发病日期：□□□□年□□月□□日
2首诊医疗机构名称具体到科室______________
3前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是
□否
31若自行服药，则服药名称___________
四、病例的临床表现
□不知道
f1临床表现可多选□发热：体温最高______℃持续时间______天□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□其它临床表现________
3是否服用“达菲”□是□否□不知道
□寒战□肌肉酸痛□结膜炎
41如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作
用等____________________________
五、病例生活习惯、既往健康史
1饭前洗手□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它
2是否抽烟：□是
□否
31若抽烟，每天几支：□1－4支□5－9支□10－20支□20支以上
4是否有慢性疾病，若有医生已经诊断可多选
□哮喘
□慢性支气管炎□其它慢性肺部疾病□冠心病
□糖尿病
□肾病
□免疫缺陷
□其它慢性疾病_____________
5是否怀孕：□是孕期_____月
□否
6一年内是否接种流感疫苗：□是
□否
六、病例发病前的暴露情况
1发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人：□是
□否
□不知道
f11接触方式主要是（可多选）：□近距离（间隔2米）相处，但没有说话；□近距离（间
隔2米）面对面说话□直接r