或签字笔工整地填写表格或签名。
申请类12（共4页）
3
f农民专业合作社设立登记申请书
名称12
备选名称（请选用不同字号）
住
所邮政编码联系电话（元）
成员出资总额
业务范围
法定代表人姓名成员总数：其中：农民成员：企业、事业单位或社会团体成员：（名）（名）所占比例：（名）所占比例：

本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》《中华人民共、和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。
法定代表人签名：年月日
申请类12（第2页）
4
f农民专业合作社法定代表人登记表
姓名联系电话邮政编码
现住所居民身份证号码
（身份证复印件粘贴处）
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年
月
日
申请类12（第3页）
5
f农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号123
文件名称法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书全体设立人签名、盖章的设立大会纪要全体设立人签名、盖章的章程法定代表人、理事的任职文件
份数
4法定代表人、理事的身份证明5全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类18）法定代表人签署的成员名册（见申请类19）6成员身份证明复印件78910住所使用证明指定代表或者委托代理人的证明（见申请类110）名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交）登记前置许可文件（业务范围涉及前置许可的须提交）
经办人签名：年月日
注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
申请类12（第4页）
6
f填写农民专业合作社设立登记申请书须知
1申请设立农民专业合作社应当依照《农民专业合作社登记管理条例》第十一条的规定向其住所所在地登记机关提交有关文件（详见申请书内《农民专业合作社设立登记提交文件目录》。）2农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用r