单位（章）
填报日期：
年月日
填报说明：按“三定”原则，将指令书中提出的问题逐条整改，由公司安全部门复查合格后，在指令书中要求的时限内填报，不能在要求限期内整改完的，应在报告书中说明未整改原因和整改完成时间。
二联复写：检查组、工程项目部各存档一份

f检查部门受检部门检查记录：
安全检查记录
HKJGQESJLZD1305
检查编号
检查时间
年月日
检查负责人：
受检单位负责：

f单位或部门：检查时间职业病防治不符合情况：
施工现场职业病防治整改记录
HKJGQESJLZD1401
检查部门
检查负责人
整改情况
限期整改日期
整改复查意见
整改负责人
复查人：年月日

f单位：
序号
工种
劳动防护用品发放记录
HKJGQESJLZD1402
劳保用品名称
发放数量领用人签字时间备注

f发放人：

f企业职工伤亡事故登记表
单位：
HKJGQESJLZD1501
姓名性年工工入项目项目名称事故事故类型伤害严重伤残
别龄种龄日期
日期
部位程度等级

f职工重伤、死亡事件调查报告书
1、企业详细名称：
地址：
电话：
2、业别：
分级隶属关系：
直接主管部门：
3、发生事故日期
年月日时分
项目
4、事故类别
主要原因分析
5、这次事故伤亡情况：死亡人重伤人轻伤人
姓名伤害程度工种及级别性别年龄本工种受过何种估计财附注
（死、重、轻）
工龄安全教育产损失
6、事故的经过和原因：（1）事故经过：
（2）事故原因：
7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限，以及措施执行情况的检查人：
8、对事故责任分析和对责任人的处理意见：
9、参加调查的单位和人员：（注明职别、本人签字）企业负责人：制表人：填报日期：
年月
日（公章）

f应急准备和响应报告、处理记录
单位或工程名称
HKJGQESJLZD1601
1、发生单位或场所：
2、发生时间及发现人、报告人：发生概况3、事故、事件简要情况：
年月日时分由
发现，报告
主要原因
采取临时措施发生单位负责人制订永久措施发生单位执行永久措施情况
结论填表人日期：
责任部门负责人
报告人
发现人
验证人日期
年月日
确认（责任部门负责人）签名日期：

f单位或部门：主讲人
义务消防队培训记录培训日期
HKJGQESJLZD1602记录人
消防培训主要内容
培训人员签名
培训人员签名
培训人员签名
培训人员签名
培训人员签名

f单位或部门：主讲人
义务急救队培训记录培训日期
HKJGQESJLZD1603记录人
急救培训主要内容
培训人员签名

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