抗菌药物临床应用
授课时间：主讲人：参加人员：目的意义：1了解抗菌药物的主要耐药机制2掌握抗菌药物分类3了解抗菌药物的作用机制4了解PKPD的意义授课要点：重点讲授内酰胺类，喹诺酮类，大环内酯类，糖肽类，及氨基糖苷类抗菌药物。结合CAP病例，分析抗菌药物联合应用的意义。
一．抗菌药物的主要耐药机制Ⅰ产生灭活酶1内酰胺酶：超广谱内酰胺酶（ESBL），Ⅰ型酶2氨基糖苷类钝化酶通过磷酸转移酶乙酰转移酶腺苷转移酶的作用使抗菌药物分子结构发生改变失去抗菌活性由于氨基糖苷类抗生素结构相似故有明显的交叉耐药现象3氯霉素乙酰转移酶该酶由质粒编码使氯霉素乙酰化而失去活性4甲基化酶金黄色葡萄球菌携带的耐药质粒产生使50S亚基中的23SrRNA上的嘌呤甲基化产生对红霉素的耐药性Ⅱ药物作用的靶位发生改变
f1链霉素结合部位是30S亚基上的S12蛋白若S12蛋白的构型改变使链霉素不能与其结合而产生耐药性2红霉素靶部位是50S亚基的L4或L12蛋白当染色体上的ery基因突变使L4或L12蛋白构型改变便会出现对红霉素的耐药性3利福平作用点是RNA聚合酶的β基因当其突变时就产生了耐药性4青霉素靶部位是细胞膜上的青霉素结合蛋白PBPsPBPs具有酶活性参与细胞壁的合成是β内酰胺类抗生素的作用靶位细菌改变了PBPs的结构可导致耐药性5喹诺酮类药物靶部位是DNA旋转酶当基因突变引起酶结构的改变阻止喹诺酮类药物进入靶位可造成喹诺酮类所有药物的交叉耐药6磺胺药细菌可使药物靶位酶发生改变使其不易被抗菌药物所杀灭Ⅲ细胞壁通透性的改变和主动外排机制1改变细胞壁通透性由于革兰阴性菌细胞壁外膜的屏障作用使其对一些结构互不相同的药物产生非特异性低水平的耐药性是通过改变细胞壁通透性来实现的2主动外排机制可因基因突变而提高耐药水平例如铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药性强的原因1对抗生素的通透性比其他革兰阴性菌差2菌体内存在能将四环素β内酰胺抗生素和喹诺酮类药物从胞内排出胞外的主动外排机制3该菌存在三种不同的外排系统
aIB型
fxB型和
fxC型各型的耐药谱存在差异Ⅳ生物被膜形成二．抗菌药物分类1内酰胺类：时间依赖型抗菌药物
f青霉素类（青霉素）、半合成青霉素头孢菌素类：分为4代内酰胺酶抑制剂类：单环类：氨曲南碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁钠，美罗培南，比阿培南，厄他培南，除厄他培南外，其他三种药物对铜绿假单胞菌均有很好疗效。2氨基r