医疗质量控制记录本
时间2018年01月31日地点住院部
记录人汪军
缺陷（差错）内容：
病历质控个案：陈佳虹徐军201801371、首页地址填写不完全：只填写到县。2、诊断“冠心病”未分型。3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。5、血常规报告单前记多处缺项。陈春化徐军201800131、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。3、女性患者无月经史。4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。覃正富徐军201733861、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。2、首页损伤的外部原因未填写。3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。5、无术前小结及手术记录。6、使用奥美拉唑注射液无适应症。陈美香覃道能201801711、“慢性咽炎”无诊断依据。2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。4、入院时血压15090mmHg医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。王凡珍覃道能201801191、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、女性患者无月经史。3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。印阳秀覃道能201801141、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。3、患者血常规WBC243109LN172病程记录中未分析原因。4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。5、依据入院诊断，使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。唐天枚王海利201802391、首页中地址填写不完整。有多处空缺。
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f2、首次病程记录中心率与脉率不一致，脉率98次分，心率66次分。3、生化检查回报血脂较高，医嘱无对应处理，病程记录无记录。4、使用奥美拉唑注射液无指征。5、谈话记录有空缺。印世国王海利201801071、首页中地址填写不完整。r