浙建监A53
砖砌井室工程报验申请表
工程名称：编号A53
致：（监理公司）我单位已完成了砖砌电缆孔井工作，按设计文件及有关规范进行了自
检，质量合格，请予以审查和验收。附件：
1、预检工程检查记录2、隐蔽工程检查记录
承包单位（章）
项目经理
日期审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全□不齐全，且□符合□不符合要求，经现场检测、核查□合格□不合格，□同意□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全□不齐全，且□符合□不符合要求，经现场检测、核查□合格□不合格，□同意□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆□混凝土试块强度试验报告出具，予以质量认定。
□所报分项工程各检验批的验收资料□完整□不完整，且□全部□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格□不合格。
□纠正出差后再报。
项目监理机构（章）总专业监理工程师日期
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
f工程名称检查项目
预检工程检查记录
年月日

施工单位
编号
砖砌电缆孔井
预检部位
砖砌电缆孔井
1、原材料、预制构件的质量符合设计要求。
2、砂浆强度符合设计要求。
3、砌筑质量符合设计要求。
4、平面轴线位置（轴向、垂直轴向），15mm。
5、结构断面尺寸（mm），10，0。
预
6、井室尺寸，±20mm。
检
7、井口高程与路面规定一致。
8、开槽法管道铺设（mm），Di＞1000，±15内
容
检查情况
项目经理
符合要求参加检查人员签字
质检员
施工员
f工程名称检查项目
隐蔽工程检查验收记录
年月日

施工单位
砖砌电缆孔井
预检部位
一、隐检内容：
1、平面轴线位置允许偏差15mm
2、井室尺寸
允许偏差20mm
3、井口高程
与道路规定一致
4、井底高程
允许偏差±10mm
5、宽度、高度
符合设计规定
二、检查情况：符合设计及规范要求预
检
内
容
编号
砖砌电缆孔井
检查情况
项目经理
符合要求参加检查人员签字
质检员
监理单位
fr