混凝土配合比试验委托单
JCWT011
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
样品编号
检测期限
设计混凝土等级水泥生产厂家、牌号：
要求塌落度mm
试验报告编号
水泥品种：
强度等级：
砂子产地：
品种：
规格：
石子产地：
品种：
规格：
外加剂厂家1：外加剂厂家2：粉煤灰产地：
名称及型号：名称及型号：类别及级别：
掺量：掺量：
掺合料产地：
名称及级别：
样品状态：正常（）异常（）
使用日期：
委托参数
抗压强度
主要检测参数
抗折强度
塌落度含气量
凝结时间
抗渗
其它检测参数
抗冻
碱含量氯化物含量
依据标准1、按规定留样
备注2、按约定留样
见证人：取样人：送样人：
是□是□
否□否□
见证人证书编号：取样人证书编号：
收样人：
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见证日期：送样日期：接收日期：
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