长沙县第一人民医院医院感染管理考核标准
2015年修订稿
项目
科室管理
40分
质量管理60分
考核内容
1、有院感控制计划，按计划组织实施和改进分析总结。（10分）2、按照医院感染管理有关规章制度、措施，标准工作流程严格执行科内院感控制，有记录文件。（20分）3、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》认真开展医院感
染监测。（10分）
1、掌握传染病、医院感染病例诊断报告时限、程序和要求。（10分）
考核标准
资料获取方法
科内院感控制实行科主任负责制，成立科室医院感染管查阅相
理小组，分工合理，责任明确。
关资料
查看是否执行医院感染管理规章制度、措施、标准工作流程。科室定期组织自查，发现问题进行整改并及时记录。
现场抽查和查阅相关资料
按照医院制定的医院感染监测方案和报告制度开展综合性和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措
施。
查阅相关资料
传染病及医院感染病例依据诊断标准进行诊断，严格按查阅相
要求及时、准确、完整，报告法定传染病，完整率100，关资料
及时率100，报告率100。医院感染病例报告在医院随机
感染发生后24小时内报告院感科，同时按要求填写医抽查
院感染报告卡上交院感科。
考核扣分标准
①缺年度计划扣2分；②未按计划实施扣4分；③无改进措施扣2分；④无分析总结扣2分。
①未落实医院感染管理规章制度扣5分；②未按标准工作流程执行扣5分；③改进措施执行不到位扣5分；④相关记录不及时、不完善扣5分。
①综合性监测资料不完整扣2分；②目标性监测资料不真实扣2分；③目标性监测项目不齐全扣2分；④重点部位医院感染预防控制措施
未落实扣4分。①阳性结果登记反馈不及时扣2分例；②传染病、院感病例漏报、迟报、错报扣2分例；③报告卡填写不规范扣1分张；④活动性肺结核病人未转诊及签定知情告知书扣2分例，转诊不到位扣1分例。⑤报告诊断与病
得分
备注
f历记录不符扣2分。
2、严格遵照执行消毒隔离技术，有相关记录。（10分）3、一次性无菌医疗用品、消毒药械管理（10分）
4、医疗废物管理规范（10分）
5、手卫生（10分）
6、院感培训（10分）
建立各项消毒制度，隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。
随机抽查
建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、随机抽
存放等制度；建立领用台账；定期开展消毒与灭菌效果查
监测；无过期消毒剂与消毒器械r