《药品经营许可证》变更申请表
企业名称（公章）：西安XX医药有限公司隶属单位（公章）：申请日期：XXXX年XX月XX日
f变更承诺书
西安市食品药品监督管理局高新分局：我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）：√企业名称□注册地址□仓库地址□增加仓库
□撤销库房□法定代表人□企业负责人□质量负责人
√驻店西药师□驻店中药师
□经营范围（具体勾选以下内容）增加：□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素
□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）核减：□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素
□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）
现提出申请并承诺如下：1我（公司）承诺拟变更的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定；2我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；3我（公司）无违法违规遗留案件；
申请人（签字、公章）：xxxx年xx月xx日
f企业名称
企业变更前基本情况
西安XX医药有限公司
建立日期2009年
注册地址
西安市未央区凤城一路18号
□连锁
仓库地址
无
经营方式√零售
√化学药制剂√中成药√生化药品√抗生素
经营范围□中药饮片
□中药材√生物制品（除疫苗）□仅限乙类非处方药
法定代表人
企业负责人
质量负责人
张XX李XX
执业药师执业药师执业药师
□是□否
√是
□否□是
√否
执业类别技术职称
执业类别技术职称
执业类别技术职称
西药药师
联系人
马XX
电话
131xxxxxxxx邮政编码
710000
从事质量管
职工理、验收、
人总数养护人员总
员
数
情
况
8
5
执业药师
1
主任药师
药学技术人员数
副主任主管药师药师
药师
药士
其它
0
0
1
2
0
1
总使用面积仓库面积
（平方米）
常温库面积阴凉库面积


冷库容积
验收养护室面积（只适用连锁总部）

经营场所及办公、辅助用房面积
100平方米
药品经营许可证编号GSP认证证书编号
陕CB029xxxx6101xxxx
GSP认证现场检查时间
201865
f变更内容
法定代表人
原内容
拟变更内容
企业负责人张XX
不变
许质量负责人
李XX
不变
可
原内容
事项
经营范围
化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗）
经营方式
零售（连锁）
注册地址西安市未央区凤城一路18号
仓库地址
无
登
记事
企业名称
项
西安XX医药有限公司
其
他事
驻店药师
项驻店中药师
原药师姓名孙XX
拟变药师姓r