东营市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
单位：姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
医疗保险手册编号
异地原因
退休时间
居住地详细地址
邮政编码
联系电话
普通门诊定点就医（请选择二级以下医疗机构）
名称（盖章）联系电话
门诊慢性病定点就医
名称（盖章）联系电话
一级医院
名称（盖章）联系电话
住
院
名称（盖章）
定点
二级医院
就
联系电话
医
三级医院
名称（盖章）联系电话
年月日照片
联系人联系人联系人联系人
参保单位印章年月日
居住地医疗保险经办机构印章东营市社保经办机构印章
年月日
年月日
f一、依据
异地安置人员就医管理操作规范
《东营市城镇职工医疗保险规定》（东政发［2010］20号）、《东营市城镇职工基本
医疗保险普通门诊统筹办法》（东人社发［2013］10号）二、办法
1、异地安置的参保职工可到医疗保险经办机构领取或东营市人力资源和社会保障网站上下载《东营市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》（一式四份）。
2、经单位确认后，到所居住地选取一至三家该地区的定点医疗机构作为本人的住院定点医疗机构；选择一家二级以下医疗机构作为本的普通门诊定点医疗机构；取得资格的门诊慢性病患者选择一家医疗机构作为本人的门诊慢性病定点医疗机构，并经所选医疗机构和所在地医疗保险经办机构进行确定。
3、持《东营市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》及长期异地居住证明报医疗保险经办机构审批后，进行注册登记备案。
4、异地安置参保职工就医住院时，应打电话通知医疗保险处。门诊统筹单据由所
在单位汇总后于每年的1月上旬到医疗保险经办机构报销。
三、流程1、注册登记
异地人员登记表
单位确认
选取
居住地定点医院
确认
注册备案
审批
2、费用报销
医疗保险经办机构
发票、费用明细、诊断证明书、本表复印件、社保卡复印件、住院病历复印件（首页盖章）、
申报
费用审核
确认
居住地医保部门
费用复核汇总后
财务支付
领导签字
f交基金财务科
附件：东营市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表
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