华东交大软件学院学生暑、寒假留校住宿申请表
姓名
性别
年级专业
现宿舍号
调整宿舍号
联系电话
家庭住址
有无违纪行为
父亲电话
母亲电话
留校住宿申请
申请留校住宿时间：申请留校住宿理由：
年月日至年月日
留住期间本人承诺：
1、本人留校已征得家长同意。
申
2、本人自主承担留校期间的人身财产安全责任。
请
3、不违章用电，不使大功率用电器，不煮食，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不
留宿异性；不使用或藏留易燃易爆等违禁物品；
人
4、后勤学生宿舍服务中心根据实际统一安排住宿，若被同意住原寝室，要求对本寝室的财物、
承
卫生、安全防范等全面负责。
诺
5、留校住宿学生如需延长或缩短住宿时间，或中途需离校两天及以上的，应提前告知学院，经学生宿舍服务中心同意后方可变更。
承诺人签字：
日期：年月日
项目导师意见
同意该生留校，并做好该生留校期间的安全稳定工作！
项目为：
签字（盖章）：
年月日
辅导员意见
已征得家长同意，并同意导师意见！
签字（盖章）：
年月日
学院意见
同意该生留校
签字（盖章）：
年月日
宿舍服务中心意见
同意该生留校
签字（盖章）：
年月日
备注：1、本表由学生本人填写一式五份，导师、学生、辅导员、学工办、宿管各一份；2、已获准留校住宿的学生中途离校必须向院系辅导员报告；3、学生假期中途返校须事先向本学院辅导员报告，需留校住宿者另行申请。
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