处罚。
企业法定代表人：
签名
（企业公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
注册地址（邮编）
营业执照注册号
经济类型
设立时间
联系电话
传真电话
电子邮箱
职工年平均人数
资质类别及等级（已办理资质的填
写）
主项资质增项资质资质证书编号
原安全生产许可证有效期
年月日至年月日
f二、企业主要负责人简况
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位
证书编号
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号
法定代表人
性别职称
最高学历专业移动电话
发证时间
经理
性别职称
证书有效期
最高学历专业
移动电话
发证时间
证书有效期
分管安全生产副经理
性别职称
最高学历专业移动电话
发证时间
证书有效期
f三、项目负责人简况
序号姓名
级别
专业
发证单位
安全生产考核合格情况发证时间证书编号证书有效期
f四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
性别
最高学历
职务
职称
专业
固定电话
移动电话
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
发证单位
安全生产考核合格情况发证时间证书编号证书有效期
f注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
序号姓名
工种
发证单位
特种作业操作资格证书发证时间证书编号证书有效期
f六、安全生产许可证审批情况
市建委初审意见
负责人签字：日
（公章）
年
月
广西壮族自治区住房和城乡建设
厅审批意见
延期证书有效期
负责人签字：
（公章）
年
月
日
年月日至年月日
f备注
七、附件材料目录
（1）建筑业企业营业执照复印件（需交验原件）；（2）资质证书复印件（需交验原件）；（3）原安全生产许可证复印件（需交验原件）；
（4）企业“三类人员”安全生产考核合格证书（企业安全生产许可证获准延期之前，“三类人员”安全生产考核合格证书应在有效期之内）复印件（需交验原件）；
（5）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（6）保证安全生产投入的证明文件（包括企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况）；
（7）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（包括企业设置安全管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明r