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f附件B
特种设备作业人员复审申请表
姓名通信地址学历身份证号申请复审作业种类档案编号
用人单位单位地址单位联系人
性别
邮政编码
（照片）
联系电话
申请复审作业项目代号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
联系电话
工作从______年至今在（单位名称）____________________________________工作。简历
安全教育和培训情况
经过安全教育和培训，共计______学时，无违规违法记录。签字：
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）□持证期间安全教育和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□体检证明□没有违章作业等不良记录的证明□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：
年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时指首次复审或者上次复审以来的用人单位出具。
f安全教育和培训证明
申请人姓名
性别
身份证号
作业项目种类代码
安全教育和培训情况已按照相关安全技术规范的要求完成对申请人所申请复审项目64学时的安全教育与培训。
以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。
申请人（签字）
用人单位（盖章）
年
月
日
连续作业和无违章不良作业记录证明
申请人姓名
身份证号
聘用项目代码
聘用时间
聘用时间
自
至今
以上证明属实，本单位愿对上述证明的真实性负责。申请人（签字）
违章作业记录是否造成事故
用人单位（盖章）
年
月
日
（如持证明期间变更过工作单位，请按照具体聘用时间填写下表）
申请人姓名
身份证号
聘用时间
自
至
聘用单位
聘用时间
自
至
聘用单位
聘用时间
自
至
以上证明属实，本单位愿对上述证明的真实性负责。申请人（签字）
聘用单位
用人单位（盖章）
年
月
日
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