监）签字参与工程质量监督人员签字：监督报告编制人签字：监督报告审核人签字：监督报告签发人签字：监督单位审核意见：
同意上报
备注：
年月日年月日年月日年月日年月日
（公章）年月日
注：1、本报告一律用钢笔填写，由质量监督工程师签发，监督单位盖章后生效。2、本报告一式两份，报工程竣工验收备案机关一份，监督单位存档一份。
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