公路水运工程监理企业资质申请检验表
申请企业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章）申请内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现有资质＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申报日期：年月日
1
f企业法定代表人声明
本人
（法定代表人）声明：
本企业此次填报的《公路水运工程监理企业资质申请（检验）
表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材
料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予
的处罚。
企业法定代表人（签名）：
（公章）年月日
2
f监理企业概况表
企业名称
企业注册地址
邮政编码
电话
企业类型
传真号码
注册资金
行政主管部门
营业执照字号
法定代表人
人员总数
高级工程师人数
高、中级经
济师、会计
企
师人数
工程师人数
企业法定代表人、企业负责人和技术负责人
业
姓名
性别出生年月职务
职称
专业
人
从事专业年限
员
概
况
3
f企业负责人和技术负责人情况表
姓名
性别
出生年月
照
学历
从事专业
从事公路或水运工程建
设年限
片
学位
职称
职务
监理工程师证书编号和专业
何年何月在何单位担任何职务工作简历
监填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务理工作业绩
本人签字
人事部门公章
注：申请定期检验不填此表。
4
f主要监理人员情况表
姓名
性别
出生年月
何年何月在何单位担任何职务
工作简历
从事监理工作年限
填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务业监理工作绩
本人签字：
人事部门（公章）
注：1、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类或水运工程大型、中型、小型监理工程业绩的人填写，专项监理资质企业类推。
2、申请定期检验不填此表。
5
f企业监理人员一览表
序号
姓名
性出生别年月
学历
职称
从事专业及年限
监理工程师证书编号及专业
人事关系类别
现劳动合同年限
在本企业工作年限
监理工程师登记证号
注：1、人事关系类别指：单位调动函、劳动合同、临时聘用合同。2、此表只填写中级技术职称以上的监理人员。
6
f企业管理人员一览表
序号姓名性别年龄职务职称
资格证书名称、编号及专业
注：1、此表只填写企业经营、财务等内部管理人员。2、申请定期检验不填此表。
7
f企业试验检测设备一览表
序号设备名称规模型号数量生产厂家及年月
设备净值
注：2、申请定期检验不填此表。
8
f主要监理工程业绩一览表
序号项目名称
建设规模
项目总投资受监的建安工监理服务费r