生育服务证登记
证号：
发证日期：年月日
男方基本情况
女方基本情况
姓名
出生年月
姓名
出生年月
身份证号
身份证号
婚姻状况
联系电话
婚姻状况
联系电话
工作单位
工作单位
户籍地
户籍地
现居住地
现居住地
结婚登记时间
行政区划填写到村级家庭住址
详址小区楼栋门牌号
声明
我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女
（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如
有不符，愿承担法律责任。
贴照片处
男方签名：
女方签名：
代办人签名：代办人身份证号：
代办人联系电话：
年月日
男方审核意见所在单位或村居
委会核查盖章（若
为跨县流动人口、再婚等特殊情况需
（公章）
提供其他证明资料）
经办人：年月日
女方审核意见
（公章）经办人：
年月日
登记办证审核意见乡（镇、街道）计生办审核盖章
（公章）
f经办人：备注：填表说明见背面，家庭现有子女数含收养子女。
年月日
ffr