特种设备作业人员考试申请表
申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和代号：申请类别：
□取证□增项
年
月
日
泰安市质量技术监督局印制
f一、基本信息
申请人姓名性别毕业院校及所学专业身份证号照片粘贴并压照片盖单位公章
文化程度
联系电话邮政
通信地址编码用人单位单位地址申请作业种类组织机构代码单位联系人及联系电话申请作业项目代号
是否委托考试机构申请办理领证手续：
□是□否
工作简历
安全教育培训和实习情况
□身份证复印件，1份（原件交验）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张□学历证明（毕业证复印件，1份，原件交验）□安全教育和培训证明（1份，需要时；原件交验）□实习证明（1份）□县级以上医疗机构体检表（原件）□其他声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
相关材料
申请人签字：
年
月
日
f附件1：
学历证明复印件
注：学历证明复印件即毕业证书复印件。
f附件2：
贴照片处
贴照片处
贴身份证正面
贴身份证反面
f附件3：
泰安市特种设备作业人员体检表
姓名出生日期作业种类工作单位高血压□既往病史精神病□心脏病□突发性晕厥□性别家庭住址作业项目和类别身份证号联系电话本工种工龄邮政编码癫痫□
本人签字
照片粘贴
压照片盖体检单位公章
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的
身高：心律：裸视：左眼矫正：视力裸视：右眼矫正：运动：色变听力
内划“√”
血压：左耳：右耳：单色识别：彩色图案及编码：
四肢及躯干畸形：
f家族病史：
传染病接触史：
内
心：
肺：
肾脏：
科
肝脏：
脾脏：
其它（神经系统）：
血常规
心肺透视
心电图检查
（附报告单）其
（附报告单）
他
体检结论负责医师签字：年月日体检单位（盖章）
f附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）
特种设备作业人员作业种类与项目
序号种类作业项目一级锅炉司炉二级锅炉司炉1锅炉作业三级锅炉司炉一级锅炉水质处理二级锅炉水质处理锅炉能效作业固定式压力容器操作2压力容器作业移动式压力容器充装氧舱维护保养永久气体气瓶充装液化气体气瓶充装3气瓶作业溶解乙炔气瓶充装液化石油气瓶充装车用气瓶充装压力管道巡检维护4压力管道作业带压封堵带压密封电梯机械安装维修电r