仲兴乡卫生院2018年住院病历质量监控评分表
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
本
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
要
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记
求
录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
（6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确格式规范。标注页码，页面整
洁每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
（7）使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔
二、入院记录：20分
1、入院记
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
录
书写形式符合要求。
2、一般项目
填写齐全、准确
（1）不超过20个字，能导出第一诊断。3、主诉
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
（1）与主诉相符
（2）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误病历内容有矛盾
医师签名不符合要求修改不规范
记录不符合要求书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
用笔颜色不符合规定
未在24小时内完成或非执业医师书写书写形式不符合要求缺项或错误或不规范
超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
与主诉不相关、不相符缺一项内容
一项内容记录不符合要求
扣分分值
单项否决1处1处
05处05处05处05处
单项否决1
05项112
1项
05项
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