南方医科大学顺德医院住院医师培训社会学员报名表
报考专业基地名称：姓名
性别
报考专业职位代码：民族
出生年月
籍贯
政治面貌
贴
现户籍地
省
市（县）婚姻状况
相
身份证号码
联系电话
片
通讯地址
邮编
报考专业毕业院校
是否同意
调剂毕业时间
所学专业
学历及学位
外语水平
计算机水平
工作单位
单位性质
裸视视力
矫正视力
身高
专业技术资格
职业资格
执业资格
基层工作情况及考核结果
1
f学习、工作经历（何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从中学开始，按时间先后顺序填写）
姓名与本人关系
家庭成员及主要社会关系
工作单位及职务
户籍所在地
有何特长及突出业绩
奖惩情况
2
f审核意见
审核人：
审核日期：年月日
备注
说明：1、此表用蓝黑色钢笔填写，字迹要清楚；2、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负。
3
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