附件1
江西省“万师访万家”家访情况记录表
学校：车步学区小学
班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
学生在家学习生活
情况
学生成长环境情况
家长意见建议
家访教师心得体会
家访教师签名：年月日
注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
f附件2
江西省“万师访万家”家访调查问卷
尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对
学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2016年5月
第一部分：家庭基本情况
1父亲的职业是（）；母亲的职业是（）
A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业、服务业人员
E农、林、牧、渔、水利业生产人员
F生产、运输设备操作人员及有关人员
G军人
H不便分类的其他从业人员
2父亲的学历（）；母亲的学历（）
A文盲B小学C初中D高中、技校、职高、中专
E大专F大学本科G研究生
3您家庭的月总收入水平是（）
A2000元以下B20004000元
fC40006000元D6000元以上4您和孩子相处的时间（）A长期在一起B偶尔分离C偶尔在一起D长期分离5主要是谁负责孩子的教育（）A父亲和母亲B父亲或母亲C长辈D其他监护人
第二部分：家访基本情况
6您认为家访是否重要？（）
A非常重要B一般C无所谓
7您认为学校一年组织几次家访最合适？
A一次B二次C三次D越多越好E无所谓
8教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题（）
A孩子的在校表现
B学校的教育教学
C探索教育孩子的方法D了解相关的政策
E其它话题
9在家访时说到孩子在校犯了错误，您的态度是（）
A训斥打骂B抱怨学校、老师
C主动与老师联系，积极处理
10在家访后，您最大的烦恼是（）
A没时间教育孩子B不知道教育方法
C夫妇意见不一
第三部分：当地教育情况反馈
11您认为本地政府对教育是否重视（）A非常重视B比较重视C一般D不太重视E非常不重视12您对本地的中小学教育教学质量是否满意（）A非常满意B比较满意C一般D不太满意E很不满意
f13您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意（）A非常满意B比较满意C一般D不太满意E很不满意14您对本地的教育行风是否满意（）A非常满意B比r