特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
申请复审作业项
作业种类
目（代号）
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□√是
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
照片□否
安全教见附页育和培
训情况
复审材料
□√《特种设备作业人员证》（原件）
□√持证期间安全教育和培训证明
□√持证期间从事该持证项目的证明
□√体检证明
□√没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
f特种设备作业人员复审证明
申请人姓名
作业项目
单位
用人单位证明
1、该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
2、该同志持证期间没有违章作业等不良记录；
3、该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要；
（用人单位公章）年月日
安全教育和培训证明
培训时间
培训内容
培训课时
参加培主讲人训人数（职务）
年月日至
年月日
□法律法规教育□事故案例警示教育□事故应急措施教育□安全技术规范等
共计课时
（培训机构公章）年月日
注：此证明由用人单位或者专业培训机构出具，用人单位不得提供虚假证明。
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